流行病学

• 患者数量估算
• 中位发病年龄
• 男女比例

危险因素

• 紫外线照射
• 免疫抑制
• 感染
  • 人乳头瘤病毒
  • HIV
  • 真菌或分枝杆菌
• 化学致癌物
  • 砷剂
  • 多环芳烃
  • 亚硝胺
  • 烷基化剂
• 遗传病
  • 着色性干皮病
  • 眼 - 皮肤白化病
  • 疣状表皮发育不良
  • 营养不良型大疱性表皮松解症
• 其他因素
  • 电离辐射暴露
  • 烧伤瘢痕
  • 慢性溃疡

发病机制

• 皮肤癌变过程
• 相关基因突变
  • TP53
  • NOTCH1或NOTCH2
  • KNSTRN
  • HRAS、NOTCH1和CDKN2A
  • 表皮生长因子受体基因
  • 单核苷酸多态性

临床表现

• 转移相关表现
  • 淋巴结转移
  • 神经浸润
• 常见临床分型
  • 原位cSCC
  • 侵袭性cSCC
  • cSCC特殊亚型
    • 角化棘皮瘤
    • 疣状癌

辅助检查

• 皮肤影像学检查
• 组织病理学检查
• 磁共振成像

病理活检及报告内容规范

• 皮肤组织病理申请单内容
• 皮损取材及切片
• 组织病理报告内容
• 病理报告模式
• 诊断困难病例处理

组织病理判定

• 组织学分级判定
• 原位cSCC病理特征
• 侵袭性cSCC组织学亚型
  • 促结缔组织增生型SCC
  • 棘层松解型SCC
  • 梭形细胞SCC
  • 腺鳞癌
  • 肉瘤样分化型SCC
  • 其他亚型
• cSCC特殊亚型
  • 角化棘皮瘤
    • 典型改变：表皮火山口样增生，中央为角质物质
    • 肿瘤团块特征：常见异形细胞、坏死及中性粒细胞微脓疡
    • 基底部特征：密集混合炎症细胞浸润和真皮瘢痕样纤维化
  • 疣状癌
    • 表现：复合外生和内生结构，突出角化过度
    • 表皮特征：舌状增生伸向皮下
    • 肿瘤细胞特征：体积大，胞质苍白，呈毛玻璃样，细胞异型性小
    • 真皮特征：可有炎症细胞浸润
    • 鉴别：需与巨大病毒疣鉴别

鉴别诊断

• 临床鉴别：与其他良性、恶性皮肤肿瘤和伴假上皮瘤样增生的感染性、炎症性疾病鉴别
• 病理鉴别：高分化cSCC需与各种原因所致假上皮瘤样增生及附属器来源或分化的肿瘤等鉴别；低分化cSCC需与黑素瘤、纤维肉瘤、淋巴瘤等鉴别

风险等级评估

• 极高危型特征
  • 临床特征：皮损直径≥4cm（任何部位）
  • 病理学特征：组织学低分化，促结缔组织增生型，肿瘤浸润深度≥6mm或超过皮下脂肪，真皮深部或直径≥0.1mm的神经鞘内肿瘤细胞，有血管或淋巴管受累
• 高危型特征
  • 临床特征：原发皮损位于躯干和四肢，直径2～＜4cm，或位于头、颈、手、足、胫前、肛门生殖器（任何大小）；边界不清；复发性肿瘤；有免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症状
  • 病理学特征：高风险组织学亚型（棘层松解型、腺鳞癌、肉瘤样分化型、梭形细胞型）；有神经周围浸润
• 低危型特征
  • 临床特征：原发皮损位于躯干或四肢，皮损直径＜2cm，边界清楚；原发性肿瘤；无免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症状
  • 病理学特征：高分化或中分化肿瘤，非高风险组织学亚型；肿瘤厚度≤6mm且浸润未超过皮下脂肪层，无神经周围浸润；无血管或淋巴管浸润

分级分期

• BWH肿瘤T分期系统
  • 危险因素：肿瘤直径≥2cm；组织学低分化；神经周围浸润；肿瘤侵犯超过皮下脂肪层（骨浸润除外）
  • 分期：T1期（0个危险因素）、T2a期（1个危险因素）、T2b期（2～3个危险因素）和T3期（4个危险因素或骨浸润）
• AJCC关于cSCC的TNM分期系统（第8版）：适用于有淋巴结或远处转移的cSCC患者
• 建议：两个分期系统相互补充使用

治疗

• 手术治疗
  • 标准切除加术后切缘评估：为eSCC的常规治疗方法，不同风险和直径的cSCC有不同的扩大切除范围，重视复发性cSCC的切缘检查，切缘阳性可再次手术
  • Mohs显微描记手术：为局灶性高危型、极高危型以及特殊功能部位cSCC的首选手术方式，术后建议石蜡包埋切片再评估
  • 慢Mohs显微描记手术：适合高危型及极高危型cSCC，手术切口延迟缝合，确保肿瘤组织完全清除
  • 前哨淋巴结活检及清扫：建议AJCC分期系统（第8版）T3期及以上或BWH分期系统T2b／T3期cSCC患者行前哨淋巴结活检，治疗性区域淋巴结清扫是淋巴结转移患者首选外科治疗方法
• 非手术治疗
  • 局部药物：原位eSCC可选用，侵袭性cSCC应谨慎使用，氟尿嘧啶和咪喹莫特乳膏可联合外用
  • 冷冻疗法和电干燥刮除术：主要用于局灶性低危型cSCC，不用于毛发旺盛区域，累及皮下脂肪层的高危型SCC应转为手术切除
  • 光动力疗法（PDT）：可用于原位cSCC的局部治疗，对侵袭性cSCC应谨慎使用
  • 放射治疗：用于不能手术或联合手术及其他辅助方案综合治疗，对年轻患者要谨慎应用，有继发肿瘤风险
  • 系统治疗
    • 化疗：适用于局部晚期或转移性cSCC患者，无统一系统化疗方案
    • 维A酸类药物：可治疗、预防cSCC，阿维A可预防器官移植受者发生cSCC
    • 免疫治疗：cemiplimab是晚期cSCC免疫治疗一线药物，纳武利尤单抗是中国获批治疗头颈部cSCC的二线用药
    • 靶向治疗：表皮生长因子受体抑制剂，西妥昔单抗可作系统治疗二线用药，panitumumab单药治疗cSCC安全有效但未获批适应证
  • 姑息及支持等治疗：用于晚期或无法根治性治疗的患者，控制肿瘤扩散，缓解症状，提高生存质量
• 治疗流程
  • 低危型cSCC：一线治疗推荐标准切除加术后切缘评估，不能手术可选择冷冻、电干燥刮除术或放疗，二线治疗推荐PDT及外用咪喹莫特等
  • 高危型及极高危型cSCC：手术切除为主，建议Mohs或慢Mohs手术，不能手术放疗为一线，化疗、放化疗、免疫治疗及口服维A酸为二线

随访

• 频率
  • 局灶性低危型cSCC患者：1年随访1次，随访5年
  • 局灶性高危型和极高危型cSCC患者：治疗后前2年每3～6个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次，此后每6～12个月随访1次，终生随访
  • 存在区域淋巴结转移或者远端转移的患者：治疗后第1年每隔1～3个月随访1次，第2年每2～4个月随访1次，第3～5年每4～6个月随访1次，此后每6～12个月随访1次，终生随访
• 检查内容：全身皮肤、切除部位和区域淋巴结检查和触诊，必要时行淋巴结超声检查

患者教育

• 确诊初期：帮助患者了解cSCC知识，告知延迟治疗危害和及时治疗获益
• 确定治疗方案：根据患者病情、家庭情况、工作需求确定治疗方案
• 治疗后：告知发病危险因素，强调防晒重要性，宣教患者初步评估皮肤状态、识别复发进展及淋巴结自检能力